一、故障前机组运行情况

某电厂#21机组B修后，于2022年03月20日19:16并网成功。机组跳闸前负荷143MW，主蒸汽温度486℃，蒸主蒸汽压力8.56MPa，再热汽温度4867℃，再热蒸汽压力1.45MPa，给水流量655t/h，燃料量185t/h。

二、事故经过

3月20日下午15点55分，维护部电气二次接到运行通知#1机110V直流系统报绝缘故障。16点10分，电气二次班许某某、李某某到达现场，检查发现直流系统报#21机锅炉MCC直流分屏故障，怀疑#21机锅炉MCC直流分屏导致110V直流系统接地，决定对#21机锅炉MCC直流分屏进行拉路检查，并办理工作票（工作票签发人李某某，工作负责人文某某，工作班成员李某某，工作票接收人赵某某，工作票批准人陈某某）。

21点09分，工作负责人文某某电话联系值长陈某某准备开始拉路检查，得到许可后，文某某、李某某开始对#21机锅炉MCC直流分屏馈线依次进行拉路检查，李某某现场监护。现场依次断开316Z、304Z、321Z、322Z、323Z、324Z空开，测量电压未恢复。21:20分，在将313Z空开断开时，听到配电室外有异响，停止拉路检查，恢复所有空开，此时#1机组2台引风机跳闸，触发#1机组MFT动作，联跳汽轮机和发电机。

三、事故原因分析

#21机组每台引风机配置2台电机冷却风机，维护人员在进行锅炉MCC直流分屏接地拉路检查时，断开304Z空开后未及时恢复，继续拉路断开313Z空开，导致1A、1B两台引风机的电机冷却风机由于直流电源消失全部停运，触发引风机跳闸逻辑，锅炉MFT。

四、暴露的问题

1.维护人员工作前未与相关专业沟通确认负荷的重要性，未认真核查图纸，不清楚断开直流电源导致电机冷却风机接触器跳闸风险，风险辨识不到位，未做好预控措施。

2.维护人员工作时违反查找直流接地故障“拉路法”的作业原则，试拉负荷后未确认断开直流空开后设备运行状况，未立即送电，继续拉路，造成事故发生。

3.运行人员对在运设备监管不严，维护人员断开304Z空开后电机冷却风机跳闸，未能及时发现。

五、整改措施

1.加强工作票监管力度，做好检修工作风险辨识和预控措施，重要工作前切实落实安全技术交底，做到系统设备参数掌握不清不操作，风险辨识不到位不操作。

2.加强维护人员岗位技能培训，提升人员专业技能水平和安全意识，严格按照检修规程和步序作业，杜绝人为误操作。

3.强化现场作业监护，重要检修工作运行人员须到场监督，及时与监盘人员沟通汇报设备运行状况。

4.重要辅机设备跳闸须设置告警，提醒运行人员及时采取预控措施。